各市、區(qū)醫(yī)療保障局、市醫(yī)療保障基金管理中心：

為規(guī)范職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）個(gè)人賬戶使用范圍，拓展個(gè)人賬戶功能，提高醫(yī)保基金使用效率，減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省財(cái)政廳關(guān)于職工基本醫(yī)療個(gè)人賬戶使用及家庭共濟(jì)有關(guān)事項(xiàng)的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕80號(hào)）、《市政府辦公室印發(fā)關(guān)于健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施辦法的通知》（蘇府辦〔2022〕207號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)使用有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、家庭共濟(jì)的范圍

個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)的適用對象范圍為我市職工醫(yī)保參保人員（以下簡稱主賬戶人）的配偶、父母、子女（以下簡稱家庭成員），家庭成員為本省基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的參保人員。

二、家庭共濟(jì)關(guān)系的設(shè)立

（一）設(shè)立關(guān)系

1.主賬戶人職工醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年資金有結(jié)余，且正常享受職工醫(yī)保待遇的，可申請?jiān)O(shè)立一個(gè)家庭共濟(jì)關(guān)系，將本人個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金作為家庭共濟(jì)資金與其家庭成員共濟(jì)使用。家庭成員享受家庭共濟(jì)待遇的，可從主賬戶人個(gè)人歷年賬戶上支付相應(yīng)待遇。

2.主賬戶人申請?jiān)O(shè)立、變更家庭共濟(jì)關(guān)系，應(yīng)當(dāng)提供本人及家庭成員有效身份證件信息、家庭關(guān)系承諾書等。

3.家庭共濟(jì)關(guān)系發(fā)生變化的，主賬戶人應(yīng)及時(shí)申請變更或終止家庭共濟(jì)關(guān)系。

4.主賬戶人因跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)等原因轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系或其他終止職工醫(yī)保關(guān)系情形的，家庭共濟(jì)關(guān)系自動(dòng)終止。

（二）申請渠道

主賬戶人根據(jù)家庭成員的醫(yī)療需求，按照自愿原則，通過江蘇醫(yī)保云、醫(yī)保微信公眾號(hào)及各地醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)大廳窗口等渠道，申請?jiān)O(shè)立家庭共濟(jì)關(guān)系。

三、家庭共濟(jì)資金的使用

（一）使用范圍

家庭成員發(fā)生的符合個(gè)人賬戶資金使用范圍的費(fèi)用，可以通過個(gè)人歷年賬戶家庭共濟(jì)的方式，享受家庭共濟(jì)待遇，實(shí)現(xiàn)個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用通過家庭共濟(jì)進(jìn)行分擔(dān)。

家庭共濟(jì)資金使用范圍主要包括支付家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，并符合國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼管理相關(guān)規(guī)定；在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼管理的非免疫規(guī)劃疫苗費(fèi)用；繳納家庭成員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分；以及購買本省及設(shè)區(qū)市政府指導(dǎo)的、與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

（二）使用規(guī)則

家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合個(gè)人賬戶資金使用范圍的費(fèi)用，應(yīng)先使用其本人的個(gè)人賬戶資金支付，個(gè)人賬戶資金不足的部分，以及本人無個(gè)人賬戶的，通過家庭共濟(jì)的方式支付。家庭成員使用家庭共濟(jì)資金繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)以及購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的，應(yīng)使用家庭共濟(jì)資金全額繳納。各家庭成員使用家庭共濟(jì)資金，用完為止。家庭共濟(jì)資金用完后，家庭共濟(jì)關(guān)系延續(xù)。

主賬戶人和家庭成員在同時(shí)間段只能加入一個(gè)家庭共濟(jì)關(guān)系，如需變更家庭共濟(jì)關(guān)系，可以在退出后再加入新的家庭共濟(jì)關(guān)系。

四、家庭共濟(jì)資金的管理

1.家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受家庭共濟(jì)待遇的，由就醫(yī)地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。涉及省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)、跨險(xiǎn)種的費(fèi)用，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月對賬和清算。

2.主賬戶人為家庭成員繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)以及購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品等費(fèi)用，由家庭成員參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃扣。涉及省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)生的費(fèi)用，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月對賬和清算。

3.規(guī)范職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)的會(huì)計(jì)核算工作，在職工醫(yī)保個(gè)人賬戶基金支出中的其他支出下設(shè)“家庭共濟(jì)支出”子科目。各地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與當(dāng)?shù)刎?cái)政部門對接，確保資金及時(shí)劃撥。

4.家庭成員必須持本人醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）就醫(yī)，對參保人員通過虛構(gòu)家庭成員關(guān)系等情形違規(guī)享受家庭共濟(jì)待遇的，各地醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)立即停止相關(guān)當(dāng)事人家庭共濟(jì)待遇，追回使用的醫(yī)?；?，并按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)處理。

5.家庭共濟(jì)關(guān)系發(fā)生變化后，因主賬戶人未及時(shí)變更引起的家庭共濟(jì)資金損失風(fēng)險(xiǎn)的，由主賬戶人承擔(dān)。

五、其他

1.本通知所稱職工醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金，是指在醫(yī)保年度末清算后，按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)至個(gè)人歷年賬戶的資金。

2.本通知自2023年2月1日起施行，之前規(guī)定與本通知規(guī)定不一致的，以本通知規(guī)定為準(zhǔn)。

蘇州市醫(yī)療保障局

蘇州市財(cái)政局

2023年1月17日